SUPLIMENT PREŢUL SĂNĂTĂŢII ”Am realizat cât de important este să ajuţi pacientul să iasă din cercul suferinţei cronice”

Reporter: Terapia Durerii este o specialitate despre care se vorbeşte destul de puţin în ţara noastră. Cum vedeţi această situaţie şi ce v-a determinat pe dumneavoastră să alegeţi domeniul în cauză?

Ovidiu Palea: Într-adevăr, în România se vorbeşte încă prea puţin despre Terapia Durerii, deşi durerea cronică este una dintre cele mai frecvente cauze de suferinţă şi dizabilitate. Cred că sunt câteva explicaţii structurale. În primul rând, durerea e tratată cultural şi medical mai degrabă ca simptom decât ca boală în sine - de aici reflexul ”mai iau ceva şi trece”, amânarea şi, uneori, normalizarea suferinţei pe termen lung. Chiar şi în zona profesională, supra-specialitatea rămâne insuficient înţeleasă şi sub-reprezentată: sunt puţini medici pregătiţi profesional în Terapia Durerii, care lucrează în această nişă, iar lipsa unei mase critice se vede în educaţia publicului larg, în abordarea corectă, inclusiv din partea cadrelor medicale care pot trimite pacienţii către specialişti şi în accesarea procedurilor moderne minim invazive la îndemână la timpul potrivit. În al doilea rând, povara este mare şi din punct de vedere economic, dar adesea invizibilă în statisticile publice: durerea cronică înseamnă absenteism, productivitate scăzută, costuri cu investigaţii repetate, consum de medicaţie, comorbidităţi (anxietate/depresie), plus pensionări de boală. La nivel european, European Pain Federation EFIC arată că peste 150 de milioane de europeni sunt afectaţi, iar povara totală a durerii cronice este estimată la 1,5-4% din PIB în multe state UE. În România, de pildă, sunt raportate anual milioane de cazuri de dureri de spate/cervicale, ceea ce explică presiunea constantă pe ambulator, imagistică şi concedii medicale.

Eu am început specializarea în Terapia Durerii în timpul rezidenţiatului, pentru că pregătirea de anestezist include această zonă, dar mi-am dat seama rapid că, în alte ţări, ea este tratată ca o specialitate dedicată, cu protocoale şi proceduri bine standardizate. Am făcut multe cursuri şi stagii în afara ţării, inclusiv în Statele Unite, şi am simţit imediat că munca aceasta oferă "mulţumire sufletească şi motivaţie” - ai şansa să schimbi direct viaţa unui om care trăieşte în durere şi fără speranţă. Iniţial, visul meu era terapia intensivă, dar am realizat cât de important este să ajuţi pacientul să iasă din cercul acesta al suferinţei cronice sau să ameliorezi pe cât posibil durerea ca să îi îmbunătăţeşti calitatea vieţii.

Reporter: Ce este Terapia Durerii, când este recomandată, respectiv în ce boli, şi ce presupune protocolul acesteia?

Ovidiu Palea: Terapia durerii este o specialitate medicală care se ocupă direct de evaluarea şi tratamentul durerii acute şi cronice, indiferent de cauză sau localizare. Diferenţa majoră faţă de abordarea clasică este că nu privim durerea doar ca pe un „semnal” care trece cu un calmant, ci ca pe un fenomen complex care, atunci când persistă, poate deveni o afecţiune în sine. În durerea cronică, efectele se propagă în tot organismul şi afectează viaţa pacientului în mod sistemic: somnul se fragmentează, mobilitatea scade, apare oboseala, se reduce capacitatea de concentrare şi, foarte frecvent, se instalează anxietatea sau un fond depresiv. Practic, pacientul intră într-un cerc vicios - doare, se mişcă mai puţin, musculatura se contractă, postura se modifică -, iar durerea ajunge să se autoîntreţină, cu impact major asupra calităţii vieţii şi a tuturor activităţilor de zi cu zi.

Din acest motiv, am ales încă din primii ani de când m-am întors în România să construiesc o echipă supraspecializată în Terapia Durerii alături de care tratăm mii de pacienţi la Spitalul NORD Pipera. Terapia Durerii are o abordare multidisciplinară, integrând competenţe din neurologie, ortopedie, reumatologie, radiologie intervenţională, anestezie, recuperare medicală şi, atunci când este nevoie, psihologie medicală. Începem întotdeauna cu o evaluare detaliată: discutăm despre debutul şi evoluţia durerii, factorii care o agravează, dacă există iradiere, amorţeli sau slăbiciune, ce tratamente au fost încercate şi cum a fost afectată activitatea şi viaţa pacientului - mersul, statul pe scaun, urcatul scărilor, activitatea profesională, viaţa de familie, complicaţii. Scopul acestei prime etape este să identificăm cât mai precis „generatorul” durerii şi să stabilim obiective realiste: nu doar scăderea durerii pe moment, ci ameliorarea şi tratarea corectă, recâştigarea mobilităţii, a autonomiei şi a capacităţii de a reveni la activităţile normale pe cât posibil.

Tratamentul este personalizat şi, de regulă, gradual: de la medicaţie aleasă corect şi monitorizată, până la intervenţii minim invazive, care pot reduce inflamaţia şi pot întrerupe cercul durere - nerv - limitare de mişcare. În final, succesul nu se măsoară doar prin „astăzi doare mai puţin”, ci prin faptul că pacientul doarme mai bine, se mişcă mai bine, îşi reduce consumul de analgezice şi îşi reia viaţa cât mai aproape de normal.Terapia Durerii nu este un tratament minune şi nu funcţionează la fel la doi pacienţi. Rata mare de succes a pacienţilor trataţi la noi mă bucură şi îmi confirmă că facem foarte bine ce facem.

• Centrul Integrat de Terapia Durerii de la Spitalul Nord Pipera - ”hub” pentru pacienţii cu dureri persistente

Reporter: Conduceţi un centru de profil la Spitalul Nord Pipera. Ce ne puteţi pune despre acest centru - ce intervenţii pot fi realizate şi cum ajută pacienţii? Care sunt cele mai solicitate proceduri?

Ovidiu Palea: Centrul Integrat de Terapia Durerii şi Chirurgia Spinală Minim Invazivă din cadrul Spitalului Nord Pipera este gândit ca un ”hub” pentru pacienţii cu dureri persistente (de spate, de cap, nevralgii, pelvine, articulare, neuropate, oncologice) - în special pentru cei care au trecut deja prin „traseul clasic” (antiinflamatoare, fizioterapie, investigaţii repetate) fără un rezultat stabil. În loc să tratăm durerea generic, încercăm să identificăm cât mai precis generatorul ei şi să construim un plan complet, în echipă multidisciplinară - ATI/anestezie, neurologie, ortopedie, reumatologie, neurochirurgie şi recuperare medicală. Ţintele sunt foarte pragmatice: ameliorare rapidă şi sigură, reducerea consumului de analgezice atunci când se poate şi, mai ales, revenirea pacientului la o viaţă normală şi activă. Centrul funcţionează cu o dublă componentă - conservatoare şi intervenţională - şi îşi bazează conduita pe medicină bazată pe dovezi şi pe recomandările asociaţiilor internaţionale în managementul durerii, inclusiv prin integrarea rezultatelor din activitatea de cercetare în practica clinică. Am alături o echipă de medici acreditaţi, traineri formatori la rândul lor, fără de care nu s-ar putea face Terapia Durerii corect, la cele mai înalte standarde, folosind tehnici şi metode inovatoare bazate pe experienţă multidisciplinară şi ştiinţă. Din punct de vedere al patologiilor, acoperim un spectru larg: dureri de spate şi dureri de coloană, cefalee, dureri articulare, neuropatii, durere asociată patologiilor oncologice, durere cronică pelvină, dureri viscerale şi nevralgia de trigemen, nevralgia pudendală. Ca intervenţii, folosim tehnici moderne, minim invazive, de cele mai multe ori ghidate imagistic, de la infiltraţii şi blocuri nervoase (cu rol terapeutic şi, uneori, diagnostic) până la ablaţii prin radiofrecvenţă, neuromodulare şi proceduri avansate pentru durerea spinală şi oncologică - inclusiv decompresii pentru hernii/stenoze, discectomii percutane, vertebroplastie/kyphoplastie pentru tasări sau fracturi vertebrale dureroase şi crioablaţii în indicaţii selectate. Până în prezent, în cadrul centrului au fost realizate peste 18.000 de infiltraţii ghidate şi peste 2.000 de ablaţii şi vertebroplastii, acestea fiind şi cele mai frecvente proceduri, tocmai pentru că aduc ameliorare rapidă, reduc inflamaţia şi redau mobilitatea pacientului.

Un diferenţiator major rămâne echipa: vorbim despre cea mai experimentată şi acreditată echipă integrată din România în domeniu, care lucrează multidisciplinar şi colaborează strâns pentru a alege, de fiecare dată, soluţia cu cel mai bun rezultat pentru pacient - nu doar în termeni de scădere a durerii, ci şi de recâştigare a funcţiei şi a calităţii vieţii. Totodată, suntem singurul centru internaţional regional acreditat de ESRA pentru formarea medicilor în Terapia intervenţională a Durerii, centru unic în Europa Centrală şi de Est, ceea ce ne obligă la standarde ridicate de practică, protocoale clare şi un nivel de siguranţă şi expertiză aliniat cu centrele de referinţă din Europa şi din lume. Medicii noştri antrenează recurent la Spitalul NORD Pipera competenţe în Terapia Durerii prin workshopuri aplicate, hands-on, cu parte teoretică şi practică.

Reporter: De ce are nevoie un pacient ca să ajungă la medicul potrivit la Terapia Durerii la Spitalul Nord Pipera? Se pot deconta prin Casa de Asigurări procedurile?

Ovidiu Palea: Ca să ajungă la Terapia Durerii în Spitalul NORD Pipera, pacientul începe, de regulă, cu un consult iniţial susţinut de unul din medicii din echipă în funcţie de problemă. Este momentul în care discutăm concret despre context şi problemă, cum îl afectează durerea - somnul, activitatea zilnică, munca, mobilitatea şi viaţa de familie - şi realizăm o evaluare clinică detaliată. Apoi urmează etapa de investigaţii, dacă ele nu există deja. La nevoie cerem analize de laborator şi teste de imagistică avansată care ne ajută să identificăm cauzele reale ale durerii, nu doar să tratăm simptomul. După aceea, cazul trece prin diagnostic multidisciplinar: mai mulţi specialişti (în funcţie de istoricul medical şi ce descoperim) analizează împreună datele şi stabilesc direcţia corectă. Abia apoi construim planul de tratament, care este întotdeauna personalizat - nu există un protocol identic pentru toţi pacienţii. Pentru fiecare caz, alegem soluţiile terapeutice cu cea mai bună probabilitate de rezultat funcţional, adaptate istoricului medical şi nevoilor specifice ale pacientului. Deciziile medicale sunt influenţate de câţiva factori-cheie. În primul rând, tipul durerii: cronică, neuropată, pelvină, oncologică sau postoperatorie - pentru că fiecare are mecanisme diferite şi răspunde diferit la tratament. În al doilea rând, comorbidităţile: diabet, afecţiuni cardiovasculare, tulburări psihice sau alte boli care pot schimba profilul de risc şi opţiunile terapeutice. În al treilea rând, contează mult răspunsul la tratamentele anterioare - ce a funcţionat, ce nu, ce reacţii adverse au apărut.

În ceea ce priveşte decontarea, unele etape din traseul medical (de exemplu consulturi sau investigaţii) pot fi, în anumite condiţii, realizate prin Casa de Asigurări, însă procedurile intervenţionale se decontează diferit în funcţie de cadrul contractual şi de tipul serviciului; de aceea, pentru fiecare pacient verificăm punctual eligibilitatea şi opţiunile disponibile, astfel încât să ştie din start ce se poate acoperi şi ce presupune costul în regim privat. Bineînţeles că avem parteneri care oferă alternative prin asigurări private şi soluţii bancare la îndemană.

• ”Medicina durerii înseamnă şi «medicină a demnităţii»”

Reporter: În noiembrie anul trecut, la Spitalul Nord Pipera a avut loc o premieră medicală în ţară: prima intervenţie de cordotomie pentru controlul durerii oncologice. Aţi fost parte din echipa care a realizat intervenţia. Ce ne puteţi spune despre această intervenţie? Anul acesta aveţi în plan soluţii noi de terapie?

Ovidiu Palea: Procedura numită cordotomie este o tehnică minim invazivă care controlează durerea oncologică severă, în special în situaţiile în care tratamentele medicamentoase nu mai oferă un răspuns satisfăcător. Intervenţia presupune întreruperea selectivă a unui tract nervos din măduva spinării - tractul spinotalamic - responsabil de transmiterea către creier a semnalelor de durere şi temperatură. Prin întreruperea acestui traseu, durerea poate fi redusă semnificativ, de regulă pe partea opusă corpului faţă de locul intervenţiei, iar pacientul poate obţine o ameliorare importantă fără a rămâne „captiv” în doze foarte mari de opioide şi în efectele adverse asociate acestora.

Cazul a fost cel al unui pacient de 59 de ani, cu cancer în stadiu terminal, care ajunsese la doze mari de morfină şi avea efecte secundare semnificative - exact tipul de situaţie în care astfel de tehnici pot schimba radical confortul şi demnitatea perioadei rămase. În echipă a fost implicat şi Liem Liong de la Maastricht University Medical Center, invitat ca expert pentru intervenţii complexe la pacienţi oncologici, alături de o echipă multidisciplinară. Ce mi se pare esenţial de subliniat pentru public este miza acestei proceduri: nu vorbim despre „a prelungi viaţa cu orice preţ”, ci despre a controla o durere care poate deveni uneori inumană, în ciuda tratamentelor. De aceea, cordotomia este o opţiune paliativă pentru pacienţii în stadii avansate sau terminale, atunci când durerea nu mai poate fi controlată eficient cu opioide şi tratamente adjuvante. Mesajul pe care l-aş transmite este acesta: medicina durerii înseamnă şi „medicină a demnităţii” - pentru că scopul declarat al intervenţiei a fost să ofere o soluţie reală acolo unde abordările convenţionale nu mai aduc alinare, astfel încât pacientul să poată trăi cu mai mult confort, chiar şi atunci când vindecarea nu mai este posibilă.

În ceea ce priveşte planurile pentru anul acesta, direcţia este una de consolidare şi extindere a arsenalului intervenţional în cadrul centrului: creşterea accesului pacienţilor la tehnici moderne, minim invazive, aliniate protocoalelor internaţionale. În acelaşi timp, faptul că suntem singurul centru regional acreditat de European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy (ESRA) din Europa Centrală şi de Est pentru formare în Terapia Intervenţională a Durerii înseamnă că o componentă cheie rămâne formarea profesională pentru cât mai mulţi medici, standardizarea şi ridicarea continuă a nivelului de practică - astfel încât procedurile avansate minim invazive precum proceduri endoscopice şi proceduri intervenţionale precum blocuri nervoase, radiofrecvenţa pulsată, ablaţii, să devină cunoscute, opţiuni reale, repetabile şi sigure, nu excepţii.

Reporter: Cum vedeţi educaţia medicală în România şi ce ar fi necesar pentru o îmbunătăţire a situaţiei?

Ovidiu Palea: Educaţia medicală din România are, după părerea mea, două realităţi în paralel: există şcoli medicale solide şi medici foarte bine pregătiţi teoretic, dar calitatea formării practice şi a mentoratului este inegală, de la un centru la altul. Problema nu este doar „câţi medici formăm”, ci cât de consecvent reuşim să transformăm teoria în competenţă clinică, într-un sistem în care infrastructura, volumul de cazuri, accesul la tehnologie şi cultura de echipă nu sunt uniforme.

Pentru a îmbunătăţi situaţia, cred că e nevoie de formare mai clar bazată pe multă practică, competenţe, cu obiective şi evaluări standardizate în rezidenţiat, plus mai multă simulare şi expunere practică ghidată, mai ales în specialităţile procedurale. În acelaşi timp, educaţia medicală continuă ar trebui să fie mai aplicată şi conectată la rezultate - cursuri hands-on, stagii în centre cu volum mare, programe pentru formatori - şi susţinută de un cadru care încurajează medicii să facă performanţa sustenabilă.

Prin ARAI - Asociaţia Română de Algeziologie Intervenţională, prima organizaţie din România dedicată Terapiei Intervenţionale a Durerii, oferim în mod recurent astfel de programe, la care au participat şi s-au format deja peste 200 de medici din România. Contribuim astfel la dezvoltarea unei curricule educaţionale standardizate în Terapia Intervenţională a Durerii şi la facilitarea supraspecializării personalului medical.

• ”Rolul tehnologiei în terapia intervenţională a durerii este unul de precizie şi siguranţă”

Reporter: Care este rolul tehnologiei în specialitatea dumneavoastră? Cum credeţi că va arăta viitorul acestui domeniu?

Ovidiu Palea: Rolul tehnologiei în terapia intervenţională a durerii este, înainte de toate, unul de precizie şi siguranţă. Lucrăm „la milimetru”, foarte aproape de structuri nervoase şi vasculare sensibile, iar ghidajul imagistic modern, instrumentele dedicate şi infrastructura din sală schimbă decisiv rezultatele: putem ţinti mult mai exact zona responsabilă de durere, reducem riscurile, scurtăm timpul procedurilor şi creştem predictibilitatea efectului. În plus, tehnologia are un rol important şi în diagnostic, pentru că durerea nu se vede întotdeauna „perfect” pe un RMN; de multe ori, adevărul clinic apare din corelarea simptomelor cu imagistica şi cu testele funcţionale, iar această integrare ne apropie de cauza reală a durerii. Tehnologia specifică în Terapia Durerii şi aparatura de Imagistică avansată face ca intervenţiile minim invazive să fie controlabile şi standardizate.

Viitorul domeniului (Terapia Durerii) îl văd în trei direcţii majore: prima este personalizarea, decizii terapeutice din ce în ce mai bine adaptate profilului fiecărui pacient - tipul durerii, comorbidităţile, istoricul şi răspunsul la tratamente. A doua direcţie este dezvoltarea terapiilor intervenţionale avansate, cu dispozitive mai mici, mai inteligente, tot mai fin ajustate pentru nevoile individuale, dar şi integrarea tehnologiilor robotizate şi navigaţie, care vor creşte precizia intervenţiilor şi siguranţa pacientului. A treia este digitalizarea monitorizării: urmărirea evoluţiei pacientului prin aplicaţii şi jurnale digitale, alături de evaluări standardizate ale funcţiei şi calităţii vieţii.

Reporter: Aţi profesat şi în SUA. Unde suntem în acest moment faţă de Statele Unite, în contextul Terapiei Durerii?

Ovidiu Palea: Diferenţa principală faţă de Statele Unite nu este neapărat „talentul” medicilor, ci ecosistemul din jurul centrelor de Terapia Durerii. În SUA, medicina durerii este o subspecialitate foarte bine structurată, cu programe de pregătire dedicate (fellowship) acreditate naţional, standarde clare de competenţe şi expunere obligatorie multidisciplinară (anestezie, neurologie, recuperare, psihiatrie etc.). Există numeroase clinici specializate în terapia durerii, cu trasee bine definite, audit, ghiduri şi practici standardizate, inclusiv pe zona de siguranţă a prescripţiei, influenţată masiv în ultimii ani de lecţiile crizei opioidelor şi de recomandările CDC privind prescrierea opioidelor. În România, suntem într-o etapă de dezvoltare accelerată, dar încă inegală. Există centre care lucrează la standarde comparabile cu cele internaţionale, însă, per ansamblu, specialitatea rămâne insuficient reprezentată, iar accesul pacientului la soluţii moderne depinde mult de oraş, centru şi echipă. În spaţiul public s-a discutat inclusiv despre deficitul de specialişti şi despre faptul că acreditarea formală în Terapia Durerii este încă rară. În paralel, apar semnale că durerea începe să fie tratată mai serios şi în zona de politici publice (inclusiv prin iniţiative legislative legate de drepturile pacientului la terapia durerii), ceea ce e un pas înainte, dar contează enorm cum se traduce în practică: trasee de trimitere, formare, finanţare, acces la proceduri şi recuperare şi cum facem ca aceste servicii critice şi necesare, după o anumită perioadă de viaţă, să devină cunoscute şi accesibile.

Reporter: Vă mulţumesc!